(This is a blog published on the website of my employer, thought it would make a fair placeholder, sorry about the Dutch).
De zorg is al duur zat. Elke extra euro die moet worden uitgegeven omdat een zorgverlener de regels buigt moet achterhaald, of liever nog voorkomen worden. Probleem is dat “die euro” dan wel gevonden moet worden en dat is geen sinecure. Dit komt door enerzijds het enorme volume aan declaraties dat een zorgverzekeraar krijgt van alle zorgverleners bij elkaar en anderzijds het feit dat fraudeurs slimme dingen bedenken om vooral niet op te vallen. Hoe sporen we bij DSW fraudeurs op?
Op zoek naar outliers
Naast de meer traditionele manieren om fraude op te sporen gebruiken we bij DSW ook analysetechnieken om in de grote bergen data die we hebben patronen te ontdekken die zouden kunnen wijzen op frauduleus of ander onwenselijk gedrag. De tandarts die in een jaar 20 vullingen legt bij een familielid of de psychiater die 40 uur per dag zegt te werken is natuurlijk gauw gevonden, maar de meeste boeven pakken het toch slimmer aan. Precies daarom moeten wij nog slimmer zijn!
Voor het detecteren van rotte appels in een fruitmand vol zorgverleners gaan we er over het algemeen van uit dat de grote meerderheid zich niet misdraagt. Dit betekent dat we kunnen zoeken naar zogenaamde “outliers”, personen of instanties die zich net even anders lijken te gedragen dan de norm. Een complicerende factor is dat wij als zorgverzekeraar altijd maar een deel van het gedrag van een zorgverlener kunnen controleren, namelijk alleen de zorg die gedeclareerd wordt voor die patiënten die toevallig bij ons verzekerd zijn. Bij sommige instanties is dat misschien wel 60% van de populatie of meer, maar bij de meesten toch duidelijk minder, en we weten niet eens hoeveel precies. We hebben dus eerst wat werk te verzetten om analyses te doen op grootheden die niet zo gevoelig zijn voor het marktaandeel van DSW, zoals bijvoorbeeld kosten per verzekerde.
De score opbouwen
Alleen controleren op een getal als de gemiddelde kosten per verzekerde dekt de lading ook niet. Als een kwaadwillende zorgverlener dan kleine bedragen declareert voor een hoop mensen, dan gaat hij zelfs lager eindigen in kosten per verzekerde (terwijl hij in het aantal mensen waarvoor iets declareert juist weer zou opvallen). We kijken daarom naar heel veel van dit soort graadmeters tegelijk. Zo bouwen we een “score” op die aangeeft op hoeveel van dit soort anomaliedetecties (en andere controles) een zorgverlener opvalt, en hoe sterk hij opvalt.
Naast het detecteren van grootheden waarop een zorgverlener opvalt door ander gedrag dan zijn/haar concurrenten, kunnen we ook kijken naar signalen van verzekerden (“ik heb die behandeling helemaal niet gehad”), naar simpele regels als “geamputeerde ledematen kun je niet meer breken” of zelfs naar (zakelijke) verbanden tussen verschillende zorgverleners waardoor lucratieve doch frauduleuze werkwijzen kunnen worden overgebracht van de doorgewinterde oplichter naar de crimineel in spe.
Verder onderzoek
Alle ingrediënten van een totaalscore zijn hard te maken met statistiek, wet- en regelgeving of andere afspraken. Door het tweaken van de opbouw van zo’n totaalscore maken we een lijst waarvan we toch met enige zekerheid wel kunnen zeggen dat er iets loos is. Wanneer dergelijke signalen zijn gegenereerd dan pakken andere afdelingen dit doorgaans op voor verder onderzoek. Hiervoor levert ons datateam uiteraard nog wel data en analyses aan, maar het initiatief voor het uiteindelijk aanpakken ligt dan in de handen van de afdelingen die dichter bij de dagelijkse gang van zaken van een zorgverlener staan.